源整体院

問診表

※ 入力欄をタップすると、下にキーボードが出ますので、それを操作して入力してださい。
※ 画面を大きくしたい方は、画面の上に2本指を置き、間隔を広げるように指を動かす操作方法（ピンチアウト）でおこなえます。

あなたの健康状態を把握し、最善の施術をおこなうために必要な情報です。質問の内容がわからない場合は、説明いたしますので遠慮なくお尋ねください。




    当院をお知りになったきっかけはなんですか？
    下記より選択してください。選択肢にない場合はその他にご入力ください。

    その他

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    ※ 下の人体図の中から痛みやコリなど気になるところ全てをチェックしてください。
    後ほど詳しくお聞きします。
    些細なことでも結構ですのでチェックしてください

    前

    後

    その他

    ★ 下記の質問であてはまるものすべてにチェックをしてください

    ★ 今回のお悩みで思い当たる原因を記入ください。

    ★ 現在のお身体の状態であてはまるもの全てをチェックしてください。

    ★ 現在何かの疾患で医療機関にかかっている方はご記入ください

    診断名

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    ★ お仕事や日常生活についてあてはまるもの全てをチェックしてください

    ★ なぜ数ある治療院から当院をえらばれたのですか？

    ★ 今回の症状や気になる部分によって生活や仕事など、どんなことに問題を感じていますか？

    ★ どれか当てはまるものを選んでください。（1番近いものを選んでください）

    ★ 今までに大きなケガや病気をしたことがありますか？


    「はい」の場合は下記にご記入ください。

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    ★ 今回のお悩みが解決されたらどのようになりたい、またはしたいですか？

    ★ 通院することになった場合、どの位の頻度で通えますか？　１番当てはまるものをご選択ください。

    ご記入ありがとうございました、わからない点などは、遠慮なくおたずねください。

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    下記は空欄のままにして送信してください。

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